■乳房再建

乳房再建の医師選び、方法選びは慎重に!

マンモグラフィ

ナグモクリニック 総院長 南雲 吉則 

医学博士/日本乳癌学会認定・乳腺専門医
ナグモクリニック > www.nagumo.or.jp

乳がんで失われたバストを取り戻す手術を乳房再建と言います。再建には2つの方法があります。自分の組織を使用する筋皮弁法と、人工乳房(インプラント)を使うインプラント法です。筋皮弁法には背筋を使う方法と腹筋を使う方法があります。インプラント法にも単純に挿入する方法と皮膚を引き伸ばしてから挿入する方法があります。挿入するインプラントにもシリコンジェルやコヒーシブシリコンジェルが入ったものがあります。再建する時期にも乳腺全摘術と同時に再建する場合とあとで二期的に再建する場合があります。全摘術にも通常の胸筋温存乳房全摘術もあれば、乳頭・乳輪を残す皮下乳腺全摘術があります。どの方法をいつ受けるかを決めるだけでも一苦労です。さらに大事なのは医師選び。これがあなたの一生を決めます。

*お知らせ*
2013.12更新
以下が薬事承認され、人工乳房(インプラント)による乳房再建が公的健康保険適用
になりました
 ・2012年9月: 組織拡張器法
 ・2013年7月: 米国アラガン社製、人工乳房(インプラント・ラウンド型/丸型)
 ・2014年1月: 米国アラガン社製、最新タイプの人工乳房(インプラント・アナトミカル型/しずく型)「より自然な形のバストの再建が可能」
乳がん手術と同時に行う「同時再建(一次一期再建)」も保険適用が可能です
(画像6-5
今までより大幅に少ない自己負担金で、乳がんによって失われたバストを美しく
再建できるようになりました
※詳しくはナグモクリニック各院までお問い合わせください
1.乳房再建にはどんな方法がありますか?

再建の方法には、大きく次の2つがあります。
①筋皮弁法 患者さんの皮膚・皮下脂肪・筋肉を移植する方法です。背筋と腹筋を用いる方法があり、それぞれ「広背筋皮弁」「腹直筋皮弁」と呼ばれます。皮膚が足りているときは筋肉と脂肪だけ移植します。これを「筋脂肪弁」といいます。 ②インプラント法(図6―2参照)胸の筋肉の下に人工乳房(インプラント)を入れるだけの簡単な方法を「インプラント単純挿入法」といいます。皮膚に余裕がないときはティシュー・エキスパンダー(組織拡張器)と呼ばれる大きめのインプラントを入れ、皮膚が伸びてから通常のインプラントに入れ替える「組織拡張法」を行います(画像6―3参照)。
※ナグモクリニックの乳房再建は、「インプラント法」をメインとしています。当院では組織拡張器(エキスパンダー)を使わずに1回の手術で再建ができる「乳房再建一回法(二次一期再建)」が可能です。日帰り施術です(画像6-3参照)。また、乳がん切除と同時にインプラント(人工乳房)を直接挿入して再建する方法を一次再建「同時再建」と言います。(画像6-5参照)もっとも身体や費用の負担が少なく、一番希望される方が多い方法です。「同時再建」であれば一瞬たりともバストの喪失を経験することなく、目を覚ましたらすでに自然なバストがある状態ですから、心理的負担は大幅に軽減されるでしょう。どちらも公的保険が適用できます。ただし、この方法が出来る施設は現状では限られています。詳しくは「ナグモクリニック」までお問合せ下さい⇒。(南雲医師/談)。

2.筋皮弁法の問題点は何ですか?

壊死 筋皮弁は背中やお腹の筋肉を剥がしますが、根元は切り離さずに血流を保ちます。しかし移植した皮膚や皮下脂肪は、ときには血の巡りが悪くなって腐ることがあります。これを「壊死」と呼びます。壊死した組織は外来で切り取られ最終的には治りますが変型の原因になります。
ツギを当てたような外観 移植した皮膚は乳房の皮膚とは異なりますので、ツギを当てたように見えます。
左右対称にならない 乳房が大きく取られているとき、対側の乳房が大きいとき、医師の技術が未熟なとき、対称な形にはならないでしょう。
採皮部の問題 広背筋皮弁の場合は、背中に大きな斜めの傷が付き、皮膚がへこみます。腹直筋皮弁なら、お腹に縦または横の大きな傷が付き、腹筋の力が弱くなります。ときには下腹部にヘルニア(脱腸)が生じます。 筋皮弁法を推奨する医師はこれらの問題をほとんど気にしませんが、患者さんは気にします。

図6-2  インプラント法

 人工乳房(インプラント)による乳房再建が保険適用になりました

◆「ナグモクリニックの二次再建は、すべて日帰りで可能です」

◎ インプラント単純挿入法(二次一期再建)

 ⇒ 

この方法は、入院の必要もなく 日帰り手術が可能です。ただし人工乳房(インプラント)を被う健康な胸筋と十分な量の皮膚がある場合に限られます。脇の下を小さく切開し、胸筋の下につくった空間にインプラントを挿入します手術は1~2時間(なれた医師なら20分)で終わります。全身麻酔下で手術が行われることが多いのですが、私は硬膜外麻酔をお勧めします。

組織拡張器挿入法(二次二期再建)

 ⇒ 

胸筋は残っていても十分な皮膚がない場合には、皮膚を引き伸ばしてから再建を行います。脇の下から、腹筋の下に組織拡張器と呼ばれる風船状の袋を挿入します、通常は外来で水を注入しながら風船を徐々にふくらましますがあとになるとふくらみにくいことがあります。そこで私は手術のときに一度ふくらます方法を提唱しています。3ヶ月後、皮膚が十分に伸びて、インプラントの周囲に被膜によるポケットが完成したら、組織拡張器を抜去しインプラントを挿入します。

画像6-3  乳房再建一回法 (二次一期再建) 保険適用

これまでの組織拡張法は皮膚を反対側の乳房より大きく拡張するために 直後の痛みが強く、洋服の上からでもふくらみが見えてしまい人目も気になりました。
また3ヶ月から半年後に入替が必要で、2倍の費用がかかりました。つまり身体的にも精神的にも、時間的にも、経済的にも負担が大きかったのです。そのため多くの女性は再建をあきらめていました。
そこで新たに考案された再建方法が「乳房再建一回法(二次一期再建)」です。アンダーバストを小さく切って、反対側の乳房をかたどったインプラント(シリコンバッグ)を挿入して終わり。手術はあっという間で、直後から対照的な乳房がよみがえります。この女性は反対側の豊胸術も行っていますが、痛みも少なく、入院も不要で、費用も1回分ですみます。筋皮弁法や組織拡張法に尻込みしている方は、「ナグモクリニック」までご相談ください⇒(南雲医師/談)。

画像6-4  胸筋温存乳房全摘術後、組織拡張器を用いた二期再建  保険適用

1.乳がん手術後の状態
以前は非定型乳房切除術と呼ばれていた「胸筋温存乳房全摘術」後の状態です。胸筋は残っていますが、皮膚と乳腺、乳首、乳輪が不足しています。
2.組織拡張器挿入
まずたりなくなった皮膚を補います。そこで組織拡張器と呼ばれる風船状の袋を、ワキの下から胸筋下に挿入します。写真は、その袋に生理食塩水という点滴用の塩水を注入し、最大限にふくらませた状態です。一泊入院と約1週間の静養が必要です。 
3.インプラントに入れ替え
組織拡張器を挿入した後2ヶ月経過し、皮膚が伸びてきたら、乳がん手術の傷をきれいに縫い直します。さらに2ヶ月経ったらシリコン製のインプラントに入れ替え、左右のバランスを整えます。通常手術で、当日は静養が必要です。
4.乳頭再建
反対側の乳頭の先を取って再建側の皮膚に移植します。反対側の乳頭が小さいときや、これから授乳を予定しているときは、局所の皮膚を盛り上げて乳頭の高まりをつくります。局所麻酔の通院手術で、静養は必要ありません。
5.乳輪の入墨
乳輪の再建には植皮と入墨があります。入墨は色も各種あり、失敗のない方法です。通院で通常2回行います。最初は薄い色で小さめに、2回目はやや濃く色を重ねます。これで終了、約9ヶ月の道程です。
画像6-5 皮下乳腺全摘術+インプラントを用いた「同時再建(一次一期再建)」  保険適用

Dr. 山口 悟
1.「皮下乳腺全摘術」(術前)
左バストに点線で示したような大きな乳がんが存在します。通常のように皮膚や乳首、乳輪を取ってしまうと、数回にわたる再建が必要になります。また一度大きな傷がついてしまうと、その傷を完全に消すことはできません。そこで「皮下乳腺全摘術」を行います。乳輪を横に切開しわずかな傷から乳腺全体を切除、乳首と乳輪は残します。
Dr. 山口 悟
2.インプラントを用いた「同時再建」(術後)
乳がん手術と同時に、シリコン製インプラントを用いて「同時再建」を行います。ワキの下から胸筋下にインプラントを挿入することにより、手術前と同様のバストを取り戻すことができます。傷も目立ちません。「同時再建」であればバストの喪失を経験することなく目を覚ましたらすでに自然なバストがある状態ですから心理的負担は大幅に軽減されるでしょう。
(※ご質問等は、ナグモクリニック各院までご相談下さい。)

 【皮下乳腺全摘術+乳房「同時再建」】 施術例 


◆大きな胸、下外側の癌
◆多発癌
◆豊かな胸
3.乳房用インプラントとは何ですか?

シリコン製の半球形の袋の中に、シリコンジェルが入っています。手術でバストに挿入することによって乳房の形をつくります。
豊胸術や乳房再建に使用されます(表6―1参照)。※医師により以下のような色々な呼び方をしています。
インプラント :身体に埋入する人工臓器をインプラントといいます。
プロテーゼ、プロステーシス :身体の一部をかたどったものの意味です。
人工乳房 :乳房用インプラントの俗称です。
シリコンバッグ :これも俗称です。シリコン製の袋という意味です。
人工乳腺バッグ :これも上記と同じ俗称です。

4.インプラント法の問題点は何ですか

感染 人工物は感染に弱いのが欠点です。十分に配慮していてもときに感染を起こします。このときはインプラントを抜去しないと感染は収まりません。
破損 どんなに丈夫につくられていても、ときに破れることがあります。シリコンジェルは身体に吸収されないので破損したかどうかは超音波検査をしないとわかりません。
発がん性・アレルギー性 ありません。
被膜拘縮 インプラントの周りにできた膜が硬くなることをいいます。これが一番頻度の高い問題です。

     
               表6-1 インプラントの種類

5.被膜拘縮についてもっと詳しく教えてください。

生体は、体内に入り込んだ異物から身を守るために、異物の周りを瘢痕(傷跡)組織による膜で被います。これを「被膜」といいます。薄くて広い被膜が形成されれば動きがあり柔らかい乳房が再建されます。厚くて狭い被膜のときは、インプラントが締め付けられ硬い乳房になります。これを「被膜拘縮」と呼びます。 乳がん手術による傷や引きつれが強いときや、放射線がかかっているときは被膜拘縮が起きやすくなります。被膜拘縮を予防するためには以下のような注意が必要です。
・医師の選択 技術と経験のある医師を選ぶこと。これが一番大切です。
・衛生管理 感染や炎症を起こすと拘縮しやすくなります。
・組織拡張法 まず組織拡張器を入れて大きな被膜をつくって、あとから適当な大きさに入れ替えます。 (保険適用)
・再建の時期 乳腺全摘術で傷ついた組織に同時再建するには技術が必要です。外科医から再建を進められても二期再建にしましょう。

6.どの再建法を選べばよいのでしょうか?

いずれの方法を用いるかはあなたが受けた乳房切除の術式によります。 ハルステッドの手術 かつて「定型的乳房切除術」と呼ばれたこの術式は、胸筋をすべて切除するため組織欠損が大きくインプラントだけでは再建ができません。組織量の多い腹直筋皮弁が用いられます。
胸筋温存乳房全摘術 皮膚の欠損はありますが、胸筋が温存されているため、皮膚と乳房のふくらみだけを補充すればいいのです。筋皮弁法では広背筋皮弁を用いることが多いようです。インプラントを用いる場合は、組織拡張法によって皮膚を引き伸ばしてからインプラントに入れ替えます。
皮下乳腺全摘術 乳頭・乳輪やしこり直上の皮膚を温存し、乳腺だけを全摘する方法です。皮膚を補充する必要がないため、インプラント法で再建が可能です。自分の組織を用いるときは筋脂肪弁を使うでしょう。同時再建に向いています。(図6-4参照)。
乳房温存療法 そもそも乳房温存とは乳房の形を美容的に温存することを意味しているのですから、その術後に再建が必要になること自体が矛盾しています。しかし、乳房温存療法が普及するに従って、ひどい変形をきたした例をよく見ます(図3―1参照)。放射線が照射してあるために再建はきわめて困難です。乳房温存療法後に局所再発し全摘となった場合も、同様に再建は困難です。

7.乳房再建を希望していますが主治医はもっと待ったほうがよいと言いますが?

これまで乳房再建の適応は「早期乳がん」「根治手術後長期間経過例」「遠隔再発がない例」といった条件がありました。しかし、再建しても「局所再発の発見の妨げとはならない」「局所再発率は変わらない」「生存率は変わらない」ということが科学的に証明されたため、今では「いつでも」「誰でも」「どんな乳がんでも」再建してよいと言われています。10年後に再建されて、失われた乳房が戻っても、失われた人生は戻りません。再建したいときがするときなのです。


8.同時再建と二期再建とどちらがよいのでしょうか?

乳房再建はその実施時期によって同時(即時)再建と二期再建に分けられます。同時再建は乳腺全摘術と同時に乳房形態を回復できるため理想的ですが、以下の場合には二期再建が望ましいでしょう。
局所再発のおそれがある場合
 肉腫や局所進行乳がん、炎症性乳がんでは局所再発率が高いため、術後一定期間を経てからの二期再建が望ましいでしょう。
皮膚感染症のある例 インプラントは感染を生じやすいため、乳がんまたは他の原因によって術野に感染がある場合は二期再建とすべきです。

9.再建を希望するときは外科医に何を頼めばよいのでしょうか?

どのような乳房切除術をするかによって再建術の方法や難しさが異なります。そこで再建を希望する場合は以下のような注意が必要です。
温存できる場合 再建した乳房がどんなにきれいにできても、もともとのバストにはかないません。再建できるからといって必要のない全摘は避けるべきです。
全摘をしなければならないとき 乳腺の全摘をしなければならないときも、乳頭・乳輪や皮膚を極力温存して、傷も最小限にしてもらいましょう。
再建をするとき 筋皮弁は身体の他の部位に新たな傷と筋力の低下を生じます。インプラントならそれがありません。ただしインプラントに対する十分な技術と経験がある医師がいないときは、再建を受けるべきではありません。

10.二期再建はいつ受けるべきでしょうか?

術後6カ月以上を経てからが好ましいでしょう。その理由は、 以下の2つです。
●手術による炎症や組織液の貯留が完全に消退するのには約6カ月かかるため
●術後化学療法を行う場合、約6カ月の期間を要しますが、化学療法中は出血しやすく感染を起こしやすいためです。

11.乳頭の再建にはどのような方法がありますか?

対側乳頭の移植 対側の乳頭の先端を取って、再建乳房に移植します(図6―3参照)。これから授乳を希望する人や、乳頭が小さい人には適しません。
局所皮弁法 再建乳房の皮膚を切って丸めて乳首の高まりをつくります。皮膚の緊張が強いときや、放射線がかかっている皮膚では、すぐに平らになってしまいます。

12.乳輪はどのように再建されますか?

植皮法 太ももの内側の黒ずんだ皮膚を植皮します。技術の差によって、仕上がりが大きく違います。
入れ墨法 対側の乳輪に似た色を入れ墨します(図6―3参照)。失敗することはありません。まずは薄い色を小さめに入れて、足りないときはあとで追加します。

13.再建した乳房はお椀型になると聞きました。反対側の乳房が垂れているときはそちらも治さなければいけないのでしょうか?

乳房再建は左右対称な状態をつくることが目的です。しかし再建乳房は皮膚が足りないことが多いので垂れることはありません。対側の乳房がお椀型ならいいのですが、しぼんだり垂れ下がったりしているときは再建乳房に合わせて治す必要があります。
豊胸術 対側の乳房が小さいときやしぼんでいるときは、インプラント(シリコン性の人工乳腺)を挿入してお椀型のバストをつくります。
吊り上げ術 乳頭の位置が垂れ下がっているときは、乳輪周囲の皮膚を切り取って、乳頭を吊り上げます。
縮小術 乳房が大きすぎて下がっているときは、乳腺と皮膚を大きく切除して小振りのバストにします。

14.医師によって技術の差があると聞きました。よい医師を探す方法を教えてください。

●まず再建を誰が担当するのか確認してください。外科医が見よう見まねで再建をすることが増えています。形成外科の経験がない医師ならば断るべきです
●担当医が書いた再建の論文をもらってください。多くの経験のある医師ならば必ず論文を書いています。論文も書いていない医師ならば断るべきです。
●論文の中に載っている症例写真は、最も出来のよいものを選んでいるはずです。その写真の出来が悪ければ、実際はもっと出来が悪いでしょう。
●筋皮弁法とインプラント法のどちらを勧めるのか聞きましょう。どちらも得意な医師はいません。もしいずれかを勧められたら、相対する方法が得意な医師を紹介してもらって、双方の意見を聞きましょう。私(南雲)の専門は、人工乳房(インプラント)を用いた乳房再建術です。


ワンポイントアドバイス
再建の治療費はどれくらいかかりますか?
これまで、乳房再建に健康保険が効くのは、乳がん手術によって皮膚が足りないときや、腕が上がらないといった機能障害があるときに限られ、美容目的では保険は効きませんでしたが、2012年9月に組織拡張器法が保険適用となったのを皮切りに、2013年7月に米国アラガン社の人工乳房(インプラント・ラウンド型/丸型)が、2014年1月からは自然な形のバストを再建できる同社の最新タイプの人工乳房(アナトミカル型/しずく型)が保険適用になりました。これにより、人工乳房を用いたすべての乳房再建が公的保険の対象となりました。(※傷の縫い直し、乳輪の再建は自費になります)また、医療費控除の対象となり、税率分が還付されることが多い(ならないこともある)ので、確定申告のときに領収書を持って税務署に相談に行きましょう。ちなみに私のクリニックでの再建の費用をご紹介します。詳しくは各院にお問い合わせください。  
同時再建(一次再建)・二次再建 全額保険が適用されます。高額医療制度を利用すれば、一般所得者の場合、自己負担金は8万5000円です。
傷の縫い直し 12万円。
乳頭再建 保険が効きますので自己負担は2万5000円。
乳輪の再建 入れ墨をします。1回が5万円で、2回の治療が必要な場合もあります。※当、施術費は当院にて再建をされた方を対象とします。
詳しくはナグモクリニックまでお問合せ下さい。 (税別)