■リンパ節の郭清

脇の下のリンパ節は取っても取らなくても生存率は同じ!

「腋窩郭清」という言葉を知っていますか。「腋窩」とは脇の下のこと、「郭清」とはすべてを取ることです。すなわち脇の下のリンパ節をすべてきれいに取ることを「腋窩リンパ節郭清」略して「腋窩郭清」と言います。乳がんは腋窩リンパ節に転移してから全身に広がることがあります。これをリンパ行性転移と言います。そこで腋窩リンパ節を取ることによってがんを取りきれるのではないかという考えのもとに、腋窩郭清は一〇〇年以上の間、乳がんの標準術式でした。ところが腋窩郭清をしてもしなくても生存率は変わらないということが証明され、その目的は変わってきました。

1.腋窩郭清の目的は何ですか?

生存率の向上 腋窩郭清が生存率を向上させるのではないかと信じられてきました。しかし、それを証明する結果は出ていません(信頼度2)。
病期の診断 乳がんの予後因子として、最も有力なものは腋窩リンパ節転移の有無です(信頼度3)。診察で腋窩リンパ節転移があると言われた患者さんの27%には実際には転移がなく、転移がないと言われた患者さんの39%に転移がありました(信頼度3)。腋窩リンパ節転移の有無を正確に評価するためには、診察だけでは不十分で、腋窩郭清が不可欠です(信頼度3)。
腋窩再発の抑制 腫瘤切除のみで腋窩リンパ節郭清を行わないときの腋窩再発率は、術後10年間で28%です。腫瘤径1㎝以下では1%、1・1~2・0㎝では26%、2・1㎝以上では33%でした(信頼度3)。 腋窩郭清とその病理検索は、根治性の向上のためではなく、病期の診断と腋窩再発の予防のために行われます。

2.リンパ節はいくつ取ればよいのですか?

質的診断のため 腋窩リンパ節に転移があるのかないのかを知るためには、わずか3~5個のリンパ節を切除すれば正確に決定されます(信頼度3)。
量的診断のため 腋窩リンパ節にどの程度転移があるのかを知るためには、10個のリンパ節を切除したほうがより信頼できます(信頼度3)。
腋窩再発の予防 腋窩リンパ節を取れば取るほど、腋窩再発の危険は少なくなります(信頼度3)。

3.リンパ節を郭清したらどのような合併症が起きますか?

腋窩郭清によって生じる合併症について、術前の説明が必要です。
リンパ漏 腋窩郭清をしたときには切断されたリンパ管からリンパ液が漏れ、脇の下に溜まります。そのためリンパ液を吸引するドレーンという管が挿入されます。ドレーンを抜いたあとも脇の下にリンパ液が溜まるため、外来で注射器で抜くことがあります。
術後感染症 溜まったリンパ液に感染を起こすことがあります(5~14%)。
神経障害 脇の下から上腕の内側に行く知覚神経が傷つきます。それによって耐えがたい痛み(4~6%)、上腕の内側や肩甲骨のしびれ感(80%)が生じます。
肩関節の運動障害 手が上がりにくくなります(17%)(信頼度3)。
リンパ浮腫 腕全体がむくみ、それが一生続きます(11~27%)(信頼度3)
(第12章参照)。

4.どの範囲までリンパ節郭清をすればよいのですか?

腋窩リンパ節は、脇の下の部分がレベル1、鎖骨の下がレベル3、その中間がレベル2というように分類されています(図4―1参照)。
●乳がんのリンパ節転移はまずレベル1に、ついでレベル2、ついにはレベル3と順次に生じます。
●わずかですがレベル1を通らずに、直接レベル2や3に転移することもあります。
●レベル3のみのリンパ節転移は稀です(3%以下)。
●レベル2のみのリンパ節転移は25%あります(信頼度3)。
●レベル1、2のリンパ節は転移が起こりうる確率が高く、この郭清で重症のリンパ浮腫を起こすことは稀です。
●レベル3までのリンパ節郭清はリンパ浮腫の危険性が高く、有用な情報が得られることは稀です。 正確な病期の決定と、腋窩再発のリスクを下げるためには、レベル1、2のリンパ節を郭清すべきです(信頼度4)。


            図4-1 腋窩リンパ節

5.合併症が心配です。腋窩郭清をしないわけにはいかないでしょうか?

腋窩転移の頻度が低い場合、あるいはリンパ節転移に関する情報が治療に何ら影響しない場合には、腋窩郭清の省略が考慮されてもよいでしょう。腋窩郭清を省略した乳房温存手術後の放射線治療の際に、放射線の一部を腋窩に照射し、腋窩再発を予防することも試みられていますが、いまだに有効性を示す十分なデータがありません。
非浸潤性乳管がん 非浸潤がんは腋窩リンパ節に転移しません。
腋窩再発の危険が低い場合 腫瘤径が小さい(1㎝以下)、グレードが低い、エストロゲン・レセプター陽性、閉経後などは腋窩再発の危険性が低いのですが、郭清を省略していいという十分な科学的根拠はありません。
高齢の患者 たとえ腋窩リンパ節転移があったとしても、衰弱した高齢の患者さんにはタモキシフェン(ホルモン療法の内服薬)のみが投与され、化学療法を施行されることはないため腋窩を調べる必要性はあまりありません(信頼度4)。

ワンポイントアドバイス
(センチネルリンパ節生検とは?
正確な病期は知りたいが合併症が怖いので、郭清の代わりにリンパ節を少し取るだけで済ませたいという方がたくさんいます。そういう方にはセンチネルリンパ節生検(略してセンチネル生検)をお勧めします。「センチネル」とは「見張り番」の意味です。がんの周囲に色素や放射性物質を注射して、がん細胞が最初に流入するリンパ節を確認する方法です。リンパ節転移のあった患者さんにはこのリンパ節がすべて転移陽性でした。つまりセンチネル生検をすれば郭清をしなくても正確な病期の診断ができます。  
①センチネル生検の適用
●腋窩リンパ節を触れない場合。
●抗がん剤の使用が好ましいがそれを拒否したい場合:腋窩リンパ節に転移がないことを証明しておく必要があります。
② センチネル生検の診断が不正確になる場合。
乳がん手術歴 以前に乳がん手術または乳房への放射線照射を受けたことがある場合。また、手術前に抗がん剤治療を受けた場合には原則的に適応になりません。
乳房の美容手術歴 豊胸術や乳房縮小術を受けたことのある場合。
③腋窩再発の可能性が高く郭清が必要な場合
腋窩リンパ節陽性 脇の下に転移を思わせるリンパ節を触れる場合。センチネル生検だけでは将来再発することがあります。 局所進行乳がん 乳房のきわめて広い範囲にがんがある場合。
多発性乳がん 乳房のあちこちにがんがある場合。